Lees voor

Verwijzersformulier

Bent u verwijzer? Vul onderstaand verwijzingsformulier in. Vul ter verificatie uw AGB-code in. Zonder AGB-code kunnen wij uw verwijzing helaas niet in behandeling nemen.

Bent u audicien en is uw cliënt verzekerd bij de Amersfoortse, ASR, CZ, Delta Lloyd, Ditzo, DSW, OHRA of StadHolland? Dan is een verwijzing van de huisarts noodzakelijk om de cliënt in aanmerking te laten komen voor vergoeding van audiologische zorg. Uw verwijzing kunnen we helaas niet in behandeling nemen, omdat de betreffende verzekeraars daarvoor geen toestemming geven.

Verwijzersformulier

Bent u verwijzer? Vul onderstaand verwijzingsformulier in. Vul ter verificatie uw AGB-code in. Zonder AGB-code kunnen wij uw verwijzing helaas niet in behandeling nemen. 

Bent u audicien en is uw cliënt verzekerd bij de Amersfoortse, ASR, CZ, Delta Lloyd, Ditzo, DSW, OHRA of StadHolland? Dan is een verwijzing van de huisarts noodzakelijk om de cliënt in aanmerking te laten komen voor vergoeding van audiologische zorg. Uw verwijzing kunnen we helaas niet in behandeling nemen, omdat de betreffende verzekeraars daarvoor geen toestemming geven.

Verwijzen naar ACHN

* = invoer verplicht

AGB code

Uw AGB code kunt u terugvinden op www.agbcode.nl

Verwijzer

Cliëntgegevens

Verzekeraar

Bent u audicien en is uw cliënt verzekerd bij de Amersfoortse, ASR, CZ, Delta Lloyd, Ditzo, DSW, OHRA of StadHolland? Dan is een verwijzing van de huisarts noodzakelijk om de cliënt in aanmerking te laten komen voor vergoeding van audiologische zorg. Uw verwijzing kan niet door ons in behandeling worden genomen.

Reden verwijzing

Tinnituslast

Urgentie

Opmerking

Wij vragen u terughoudend te zijn met het aangeven van een verhoogde urgentie. Enige voorrang kan wenselijk zijn indien er sprake is van forse en recent ontstane communicatieproblemen, of van ernstige lijdensdruk door tinnitus. Bij spoed dient sprake te zijn van een medische noodzaak of acute communicatienood.


Contact


NSDSK Algemeen

   020-5745945

    nsdsk@nsdsk.nl

     Lutmastraat 167

1073 GX Amsterdam




Audiologisch Centrum Holland Noord

    072-5141050

    achn@nsdsk.nl

   De Vliegerstraat 1a 1816 KD Alkmaar



Volg ons op