Verwijzers

Bent u verwijzer? Vul onderstaand verwijzingsformulier in. Vul ter verificatie uw AGB-code in. Zonder AGB-code kunnen we uw verwijzing niet in behandeling nemen.

Verwijzen naar ACHN

* = Invoer verplicht

Uw AGB code kunt u terugvinden op www.agbcode.nl
Indien u een bevestiging wenst te ontvangen via e-mail dient u uw e-mailadres in dit veld in te vullen.
Bent u audicien en is uw cliënt verzekerd bij CZ, Delta Lloyd of OHRA? Dan is een verwijzing van de huisarts noodzakelijk om de cliënt in aanmerking te laten komen voor vergoeding van audiologische zorg. Uw verwijzing kan niet door ons in behandeling worden genomen.
Bij kinderen jonger dan 16 jaar is dit veld verplicht.
Wij vragen u terughoudend te zijn met het aangeven van een verhoogde urgentie. Enige voorrang kan wenselijk zijn indien er sprake is van forse en recent ontstane communicatieproblemen, of van ernstige lijdensdruk door tinnitus. Bij spoed dient sprake te zijn van een medische noodzaak of acute communicatienood.
Files must be less than 2 MB.
Allowed file types: gif jpg jpeg png bmp eps tif pict psd txt rtf html pdf doc docx odt ppt pptx odp xls xlsx ods xml bz2 dmg gz jar rar sit tar zip.
Files must be less than 2 MB.
Allowed file types: gif jpg jpeg png bmp eps tif pict psd txt rtf html pdf doc docx odt ppt pptx odp xls xlsx ods xml bz2 dmg gz jar rar sit tar zip.